Consult verzoek / consultation request

Het kan noodzakelijk dat u zorg nodig heeft zonder dat u ingeschreven bent als patiënt bij Gezondheidscentrum West. In zo’n  situatie kunt u als passant gezien worden. U krijgt dan na de consult een kwitantie die ingediend kan worden bij de ziektekostenverzekeraar. Indien u graag als passant gezien wilt worden bij gezondheidscentrum West, dan verzoeken wij u vriendelijk het onderstaande contact formulier in te vullen. Wij nemen dan contact met u op een afspraak in te plannen.

Voor en achternaam/ Your Full Name (required)

E-mailadres / Your Email (required)

Telefoonnummer / Your Telephone number (required)

Verzekering / Your Insurance company (required)

Waarom wilt u als passant een afspraak? Benoem uw klachten
/ Reason for Consultation: state your complaints (required)